필사) 행동경제학과 공중보건은 어떻게 만나는가 ‘보건행동경제학’

 

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심근경색 환자 중 퇴원 후 2년이 지나도 계속 약을 복용하는 경우는 절반 정도에 그친다. 병원 및 약국의 건강보험 청구자료를 추적한 연구에서 심근경색증 환자의 7%가 1개월 이내, 22%가 6개월 이내, 32%가 1년, 50%는 2년 내에 ACE 억제제 복용을 중단했다. 누구나 경험하는 것처럼 새해 결심이 왜 2주 만에조용히 끝나는지는 이해하기 쉽지만, 거의 죽을 뻔한 뒤에도 왜 생명을 지켜주는 약을 제대로 복용하지 않는지 이해하기는 어렵다. 지식과 행동의 차이를 어떻게 설명할 수 있을까? 그 설명을 이용해 어떻게 건강행동을 개선할 수 있을까?

 

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상업적인 마케팅과 달리, 정부 공식 광고의 경고문은 시스템1에 호소하는 방식을 활용하지 않는 경향이 있다. 금연 공익 광고는 암 발생처럼 먼 훗날 치를 대가를 상기시키는 방식으로 소비자를 교육하려고 한다. 논리를 기반으로 시스템2에 호소해서는 감정에 호소하는 시스템1을 이길 가능성이 거의 없다.

 

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대중의 행동을 장기적으로 이익이 되는 쪽으로 변화시키기 위해 체계적으로 디폴트 옵션을 사용할 수 있다. 건강한 방향으로 사람들을 넛지하는 적극적 ‘선택설계자’가 될 수 있는 것이다. 

 

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우리는 정보를 완벽하게 처리하지 못하고, 심지어 대개 처리한 정보를 기억하지도 못한다. 따라서 건강한 선택에 필요한 믿음을 전달하는 메시지는 처리하고기억하기 쉽게 설계해야 한다. 다시 말해 메시지는 단순하고, 구체적으며 감정에 호소해야 한다. 

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인간은 충동적이고, 반사적이며, 성급하고, 비이성적인 인지과정과 함께 숙고하고, 분석적이며, 인내심 있고, 이성적인 또 다른 인지과정을 갖고 잇따. 예컨대시프린과 슈나이더는 이를 자동과정과 통제과정이라고 했고, 앱스타인은 경험체계와 이성체계, 슬로만은 연관적 사고와 규칙기반 추론, 멧갈프와 미쉘은 뜨거운 인지체계와 차가운 인지체계, 카너먼은 단순히 시스템1, 시스템2라고 했다. 이런 인지과정 간 충돌은 미리 숙고된 계획을 세우는 것을 막거나 자기통제문제를 유발한다. 

 

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자신의 현재 상태를 미래에 대한 예측에 투영하는 경향은 투사편향이라는 일반적인 현상이다. 

 

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습관이 꼭 건강에 걸림돌이 되는 것은 아니다. 습관은 오랜 시간 지속적으로 건강행동을 촉진하는데 유용할 수 있다. 한마디로, 건강 개입의 핵심목표는 기존의 건강을 해치는 습관을 대체하는 새로운 건강 습관을 갖도록 하는 것이여야 한다. 

 

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요약하자면, 상황 신호는 습관적인 반응의 정신적 표현을 직접 활성화하여 행동에 영향을 미친다. 이러한 신호는 현재 처한 환경과 이전에 했던 행동의 시퀀스로 구성되며, 이 두 가지가 함께 복잡한 순차적 습관을 활성화할 수 있다. 중요한 것은 닐 등의 연구 참여자들이 달리거나 큰 소리로 말할 의도가 없었지만, 관련 맥락을 인식했을 때 행동이 나타났다는 점이다. 마찬가지로 보트비닉과 플로의 인공 신경망은 목표를 적절한 반응과 연결하는 방법을 배우자 환경적 촉발요인으로 인해 일상적인 연속 행동이 활성화되었다. 이것이 건강 개입을 이해하는 핵심이다. 습관은 주어진 상황의 기억에서 활성되며 의도하지 않아도 나타난다. 

 

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사람은 자기 행동이 대부분 의도적이고 목표지향적이라고 생각하는데 사실은 그렇지 않다. 의도한 행동의 목표와 결과가 무엇이든 습관은 무의식적으로 나온다. 가령 목감기 때문에 자다가 깬 사람은 뜨거운 차를 끓인 다음 약국에 가서 로젠지를 산다. 이 목표지향적인 행동이 성공을 거두면(인후염이 가라앉으면) 그 행동을 반복할 가능성이 높다. 부정적인 결과(목 통증이 더 심해짐)가 생기면 그 행동을 반복할 가능성이 낮아진다. 반면 완전히 형성된 습관은 대개 선행자극에 좌우된다. 특정 상황을 접하면 그 상황이 행동을 촉발하는 신호로 작용한다는 뜻이다. 행동의 결과는 상대적으로 덜 중요해진다. 

 

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신선한 팝콘 봉지를 받은 사람은 눅눅한 팝콘을 받았을 때보다 더 많은 양을 받았다. 반면 평소 영화관에서 팝콘을 먹는 습관을 지닌 관객들은 맛에 상관없이두가지 팝콘 모두 같은 양을 먹었다. 그들 역시 눅눅한 팝콘이 싫다고 했지만, 결국 평소 습관대로 먹었다. 

우리가 왜 건강에 해로운 습관을 버리지 못하고, 삶에 부정적인 영향을 미칠 때까지 그 행동을 지속하는 경향이 있는지는 그 행동이 습관인지조차 모르게 무뎌진 탓이라고 설명할 수 있다. 

다시 말해 습관은 현재의 목표나 의도와 상관없이 특정한 상황 신호에 의해 촉발된다. 예컨데 단순히 건강 관련 목표를 변경하고, 더 건강하게 먹거나 더 많이운동하라고 설득하는 개입은 습관적인 반응을 일으키는 매커니즘에 영향을 미치지 못한다. 행동을 바꾸고 싶다는 뚜렷한 의도가 있어도 행동 맥락의 신호가바뀌지 않고 그대로 유지되는 한, 원치 않는 습관은 계속 유발된다. 

 

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행동실천력을 높이기 위한 인센티브 프로그램은 특정한 방식으로 보상할 때만 습관 형성에 도움이 된다. 결과가 아니라 행동을 실천한 상황에 대해 보상해야한다(wood & neal, 2009). 사람들이 인센티브로 인해 지속적으로 동기를 유지하면, 행동은 맥락의 특징에 의해 활성화되는 대신 목표지향적이 될 것이다. 

학습 이론에 따르면, 행동에 뒤따르는 긍정적인 결과를 꾸준히 자주 경험할 대 습관이 생긴다. 즉 행동의 동기가 단지 보상을 받기 위한 것이 아니여야 한다. 특히 미리 정한 간격에 따라 일정하게 보상받을 대, 즉 한 번의 보상 이후 일정한 시간이 지난 후에 다음 보상을 받으면 습관이 형성될 가능성이 높다. 이러한계획으로 보상을 하는 경우, 시간 간격 동안의 반응률 변화는 전달되는 보상 금액의 변화에 영향을 미치지 않는다. 보상은 행동과 상황-반응을 익히는 초기 단계를 촉진하는데 유용하다. 이미 상황 반응에 익숙해져 습관이 형성된 이후의 보상은 더 이상 도움이 되지 않는다. 반대로 행동 횟수로 보상하면 실천할수록더 많은 보상을 받는다. 이런 방식의 행동강화는 자칫 맹목적 행동을 유발하며, 대게 보상이 중단되면 행동도 중단된다. 

 

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요약하면, 매일 운동하거나 육식에서 채식으로 식습관을 바꾸는 등 생활방식의 변화는 종종 몸에 나쁜 습관을 건강과 웰빙에 좋은 습관으로 바꾸려는 의도에서 시작된다. 그러나 습관은 의도와는 다르게 뿌리 내리기도 한다. 같은 상황에서 행동을 자주 반복하는 것만으로도 습관을 형성할 수 있기 때문이다. 새로운습관을 형성하기 위한 개입은 두가지 요소가 핵심이다. 즉, 반복되는 상황에서 반복되는 행동이 중요하다. 그런 개입은 보상이 매우 중요한 동기부여 요인이되지 않고도 실천을 높일 수 잇도록 일정 간격으로 제공할 수 있다. 이러한 보상 방법을 통해 사람들은 행동을 자동으로 촉발하고 행동유지를 촉진하는 맥락-반응 상관성을 배울 수 있다. 

 

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좋은 습관은 상황에 걸맞게 대처하는 일상적인 행동에서 시작된다. 그러나, 이런 목표지향적 행동지침 메커니즘은 사람들의 직관과 상충된다. 이런 불일치를이해하려면 사람이 일상적인 목표를 추구하면서 습관을 형성한다는 것을 명심해야 한다. 행동은 환경 자극에 따라 좌우되기도 하지만, 반복되는 행동은 목표에 부합한다. 습관이 목표와 의도에 어긋나지 않는 한, 사람들은 아마도 습관에 별로 신경을 쓰지 않거나 스스로 왜 그런 행동을 했는지, 깊게 생각하지 않는다. 

 

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본질적 감정(integral emotion), 즉 의사결정 구성요소에 의해 발생하거나 결정에 영향을 미치기 때문에 규범적으로 의사결정과 관련이 있는 감정은 건강 결정을 예측할 수 있다. 일례로 건강이 걱정되어 예방 행동을 하게 되는 것도 그중 하나다. 기능적인 관점으로 보면 감정에는 목적이 있다. 감정은 목표 달성을위한 동기부여 수단이라는 것이다. 이런 기능적 관점에서 보면 본질적으로 감정으로 최적의 적응형 결정을 내릴 수 있다. 감정은 위협을 느끼고 주의를 기울이거나 완화 조치를 취하는 계기이며, 목표 달성의 신호이기 때문이다. 

 

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평가경향이론(appraisal tendency framework)은 구체적이고 개별적인 감정이 어떻게 건강 결정과 중재를 체계적으로 개선 또는 저하시키는지를 명확하게 보여주고 예측한다. ATF에서는 (1) 개별 상황에 대응하는 개개인의 경향 차이, 일상에서 특정 개별 감정을 불러일으키는 건강상황 등을 연구한다. 

감정은 의사결정을 쉽거나 어렵게 만들 수 있고, 중재 노력을 강화하거나 저하시킬 수 있다. 특정 감정이 항상 유익하거나 유해하다고 생각하기보다, 어떤 유형의 건강 결정과 어떻게 상호작용하는지 정확히 밝힘으로써 특정 감정이 어떤 결정에 이익이나 손해가 되는지 밝히는 것이 ATF다. 

 

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사회적 규범은 강력한 영향력을 행사할 수 있지만, 공중보건 개입을 설계할 때는 우리가 싫어하거나 연관되기를 바라지 않는 사람들이 정한 규범에는 충실히따르지 않는다는 것을 기억해야 한다. 예컨대 싫어하는 참고집단인 온라인 게이머들이 정크푸드를 자주 먹는다는 말을 듣자 실제로 연구에 참여한 대학생들의 정크푸드 소비가 감소했다. 또 다른 연구에서 주변 살맏르이 운동한 양을 공개하면 일부 참여자의 실제 운동 행동이 감소했는데, 이는 그들이 단순히 운동하지 않을 변명을 찾고 있었음을 시사한다. 다른 사람을 봄으로써 운동을 적게 해도 된다고 스스로 허가했을 가능성이 있는 것이다. 

 

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요컨대 실험 협력자들의 초기 선택은 피험자의 선택에 닻(anchor) 역할을 했다. 도한 피험자들의 대부분 이런 사회적 영향의 원천을 몰랐다고 보고했다. 

 

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개인이 흡연을 중단하는 데 도움이 되는 많은 정책이 있다. 그러나 개인이 건강한 식습관을 형성하도록 지원하는 정책은 거의 없다. 흡연자와 달리 비만자는낙인의 이유인 행동을 바꾸는 데 도움이 되지 않는 환경에서 낙인 찍히게 된다. 비만을 정상화하거나 낙인 찍는 것이 모두 잠재적으로 부정적인 결과를 초래할 수 있음을 감안할 대, 건강 증진을 위한 최고의 미디어 및 공중보건 메시지에 대해 더 많은 연구가 필요하다. 변환하는 신체 유형과 사회적 규범 사이의 상호작용이 건강행동에 어떻게 영향을 미치는지 더 잘 이해하는 것이 중요하다. 

 

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보건 분야 의사소통자는 빨리 잊히지 않으면서도 바람직한 행동이 필요한 시점에 바로 머릿속에 떠오르는 지침을 개발하여야 한다. 이것이 바로 기억가능한지침이다.

보건학적 지침은 큰 노력이나 주의를 기울이지 않더라도 쉽게 실행할 수 있는 행동을 권고하여야 한다. 

 

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학생들을 무작위로 배정하여 두 가지 메시지 중 한가지를 보게 하였다. 첫 번째는 ‘건강한 방식으로 생활하고, 하루 다섯개의 과일과 야채를 섭취하기’이었다. 두번째는 ‘모든 쟁반에 하루 다섯 개의 과일과 야채가 있어야 함’이었다. 쟁반을 언급한 이유는 사람들이 쟁반을 볼 때마다 메시지를 상기시키기 위해서였다. 즉, 쟁반을 촉발요인으로 사용한 것이다. 연구 결과 쟁반 메시지를 보게한 군에서 과일과 야채 섭취량이 25% 더 많았다. 

 

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야채 섭취 같은 건강한 습관을 기르는 데 효과적인 실행 의도는 어디서, 언제, 어떻게 행동을 취할 것인지 결정하도록 요청하는 것이다. 습관은 새로운 환경에서 더 쉽게 형성되고 깨지는데, 이는 상황에 맞춰 오래된 습관을 작동시키는 신호가 부족하기 때문이다. 따라서 이동, 승진, 조직개편, 새로운 관계, 새로운 직업, 계절적 변화와 같은 상황 변화와 동시에 시작된 행동 변화 노력은 성공할 가능성이 더 크다. 익숙한 환경에서도 상황에 맞는 신호를 이용하면 습관 형성이가능하다. 예컨대 밤에 운동복을 준비해두면 아침 조깅을 유도하고, 칫솔 옆에 하루에 두 번 복용하는 약을 놓아 두면 약물 복용 순응도를 높일 수 있다.

 

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실제로는 매일 피자를 제한했지만, 피자를 제공한 하루를 손실이 아닌 이익으로 프레이밍해서 성공을 거둔 것이다(피자없는 수요일을 구상했다면 주 6일간피자를 제공하면서도 반응은 좋지 않았을 것으로 예상한다).